[Zohreh Gholami]

آسیب سه گانه ورزش بانوان *female athletic triad*

پیش زمینه
طی دهه های گذشته میزان فعالیت ورزشی در میان زنان و دختران به نحو محسوسی افزایش پیدا نموده است. موازی با افزایش میزان پرداختن به ورزش میزان بروز 3 آسیب ورزشی زنان نیز افزایش یافته است که آنرا تحت عنوان آسیبهای سه گانه ورزش بانوان معرفی خواهیم نمود. البته که این سه گانه در زنان ورزشکار شایعتر رخ می دهد اما می تواند در دختران و زنان غیر ورزشکار هم رخ دهد. تشخیص اغلب مشکل و با تأخیر صورت می گیرد و ابعاد این 3 آسیب به خصوص هنگامی بیشتر مشخص می گردد که فرد ورزشکار به دوران یائسگی برسد, زمانی که پوکی استخوان تشدید شده ای را تجربه خواهند کرد.


اجزای سه گانه آسیب ورزشی بانوان
اجزای این سه گانه آسیب عبارتند از: توقف سیکلهای ماهانه، اختلالات مرتبط با تغذیه و پوکی استخوان.
این آسیب اغلب در زنان ورزشکاری رخ می دهد که در ورزشهای رقابتی و استقامتی فعالیت می کنند.اگر چه زنان  و دختران ورزشکاری که دچار آسیب های مرتبط با ورزش می شوند هر 3 جزء این سه گانه را ممکن است نداشته باشند اما امروزه مشخص شده که ابتلا به یک یا دو آسیب از سه آسیب گفته شده هم می تواند میزان ناتوانی دراز مدت را افزایش دهد.

منظور از توقف سیکل ماهیانه این است که فرد 6-3 سیکل متوالی دچار قاعدگی نشود، از سویی ورزش شدید و اصرار بر کاهش شدید چربی بدن در دخترانی که هنوز بالغ نشده اند می تواند شروع بلوغ و قاعدگی را به تاخیر بیاندازد.

اختلالات تغذیه ای شامل بی اشتهایی عصبی و پرخوری عصبی دیگر است. بسیاری از بانوان ورزشکار جهت دوری از چاقی و یا ترس از چاق شدن و بهم خوردن تناسب بدن سعی در کاهش میزان تغذیه دارند که این امر می تواند بتدریج به یک رفتار غلط تبدیل شده و جنبه روانی روحی بیابد و فرد دچار کمبودهای تغذیه ای شود.

در دختران جوان پوکی استخوان ناشی از، از دست رفتن زودرس تراکم استخوانی و یا کاهش تولید بافت استخوانی است. کاهش تراکم استخوان (پوکی استخوان) خود را با شکستگی های استرسی غیر معمولی (در مهره ها و یا گردن استخوان ران) و یا ایجاد شکستگی های استرسی غیر بهبود یابنده یا عود کننده نشان می دهد.


فرکانس
اگر چه همه زنان ورزشکار در معرض این آسیب های سه گانه مخصوص زنان قرار دارند ورزش هایی که لازمه آنها داشتن وزن به خصوص (کشتی، جودو، تکواندو و ...) هستند و نیز ورزشهایی که جنبه تناسب بدن در آنها اهمیت دارد (ژیمناستیک، باله و اسکیت نمایشی) بیشتر فرد را مستعد ابتلا می کند. بسیاری دختران و زنان ورزشکار مبتلا به توقف سیکل های ماهیانه آن را مخفی می کنند و به مربی یا خانواده نمی گویند، این امر اولین مشکل در تشخیص است و سبب می گردد آمار دقیقی در دسترس نباشد. شیوع اختلالات تغذیه ای در جامعه بانوان ورزشکار تا 62% تخمین زده می شود و میزان بروز بی اشتهایی عصبی نیز از 39-4% تخمین زده می شود.


آناتومی کاربردی
شکستگی های فشاری (stress fracture) و شکستگی های اندام تحتانی، لگنی و مهره ای بیشتر در این زنان رخ می دهد. زنانی که دچار اختلالات تغذیه ای هستند بیشتر در معرض خطر قرار دارند چرا که تراکم کاهش یافته استخوان مقاومت آنرا در مقابل فشارها و ضربات ورزشی کاهش می دهد.


شرح حال
• ورزشکارانی را که تحت نظر داریم چنانچه مشکوک به داشتن این آسیب ها دیدیم باید تحت بررسی غربالگری قرار دهیم.
• پزشک تیم نباید در بررسی جوانب این غربالگری کوتاهی کند. باید اطلاعات درباره رفتارهای ورزشی,تغذیه و سیکلهای ماهیانه جمع آوری گردد.
• باید سابقه ابتلا به بیماریهای غددی مثل بیماریهای تیروئید, فوق کلیه و دیابت پرسیده شود.
• باید سابقه ابتلا به شکستگی های احتمالی فشاری یا شکستگی های واضح پرسیده شود.
• باید سن بلوغ جنسی، طول دوره قاعدگی، طول دوره سیکل، نوسانات اخیر در مدت و شدت قاعدگی، سیکلهای احتمالی که دچار قاعدگی نشده است و تغییرات سیکل در زمان پرداختن به ورزش پرسیده شود.
• سابقه مصرف الکل یا سیگار دارد یا خیر.
• آیا افسردگی یا اختلالات خلقی دارد یا خیر.
• آیا بیماری خاصی یا ناخوشی اخیر داشته یا خیر.
• چقدر روزانه تمرین می کند (چند ساعت در روز)
• چه داروهای احتمالی مصرف می کند (اثر داروها بر روی سیکل یا تراکم استخوان)


معاینه بالینی
• ترجیحاً یک معاینه غربالگری کامل صورت می گیرد.
• باید در ویزیت اول در دختران که هنوز بالغ نشده اند معاینه از نظر وجود یا عدم وجود رحم صورت گیرد و با سونوگرافی هم تائید شود.
• بررسی استخوانی از نظر stress fracture (شکستگی های استرسی یا فشاری)
• ارزیابی قد و وزن و تعیین شاخص توده بدنی (BMI)
• در صورت لزوم اندازه گیری درصد چربی بدن (در زنان و دخترانی که چربی بدن آنها زیر 25% وزن بدن باشد توقف سیکل رخ می دهد)
• بررسی و معاینه تیروئید
• معاینه صلبیه (خونریزی های لکه ای) و دندان ها (اثر اسید معده)‌ در شک به استفراغ ارادی غذا برای پرهیز از چاقی (Bullimia nervosa)
• کم اشتهایی عصبی می تواند منجر به کاهش ضربان قلب، کاهش وزن و فشار خون شود که باید فشار و نبض کنترل گردد.


تصویربرداری
• در صورت شکایت از درد استخوانی  رادیوگرافی لازم است.
• چنانچه فرد بیش از یکسال دچار توقف سیکل ماهانه باشد، شاخص توده بدنی وی کمتر از 18 باشد یا سابقه شکستگی استرسی داشته باشد طبق نظر کالج طب ورزشی آمریکا لازم است تحت بررسی سنجش تراکم استخوانی قرار گیرد.
• در صورت اختلال در تستهای هیپوفیزی انجام MRI برای بررسی حفره مربوط به غده هیپوفیز لازم است.
• در دختران با تاخیر قاعدگی و بلوغ که در معاینه رحم ندارند باید سونوگرافی برای یافتن تخمدان صورت گیرد. همچنین رادیوگرافی مچ دست برای بررسی سن استخوانی در این موارد لازم است.


درمان طبی
• در ابتلا به شکستگی های استرسی فیزیوتراپی و یک دوره قطع فعالیت ورزشی توصیه می گردد.
• باید بررسی های تصویری و آزمایشگاهی جهت تعیین علت قطع قاعدگی یا پوکی استخوان زودرس صورت گیرد و درمان اختصاصی آن انجام شود.
• در صورت وجود وزن کم یا کاهش وزن شدید آن را بدرستی و تحت نظر پزشک تیم اصلاح نمود و اختلالات تغذیه ای احتمالی را با مشاوره و درمان های اختصاصی درمان نمود.


بازگشت به تمرین
در موارد خفیف مثل نامنظمی سیکلهای ماهیانه فرد می تواند ضمن پرداختن به ورزش (البته کمی سبکتر) بطور همزمان تحت درمان و مشاوره قرار گیرد. اما در اختلالات شدید مثل قطع طولانی مدت سیکل باید ورزش برای مدتی متوقف و بعد از درمان دوباره شروع گردد.


پیش آگهی
برای بسیاری از زنان ورزشکار پیش آگهی دراز مدت خوب است. برای عده معدودی که دچار آسیب های شدید خاص زنان می شوند گاهی بستری لازم می شود و امکان دارد بعد از یائسگی دچار روند استئوپورز (پوکی استخوان) تشدید شده شوند. به هر حال با ورزش متناسب و نه خیلی شدید، حفظ وزن متعادل و تغذیه مناسب می توان از ابتلا به آسیب های ورزش  زنان جلوگیری نمود.


دکتر مریم میرزانجفی