[Zohreh Gholami]

اختلال در رشد کودکان (FTT یا FailureTo Thrive)

سال‌های ابتدایی زندگی زمانی است که اغلب کودکان در آن بسیار سریع‌تر از آن‌چه که بعداً رشد خواهند کرد، رشد می‌کنند و وزن می‌گیرند. گاهی بعضی از کودکان به استانداردهای رشدی مورد انتظار برای سن خود نمی‌رسند، هر چند که اغلب این کودکان، از نظر رشد طبیعی هستند ولی عده‌ای نیز دچار وضعیتی هستند که به آن اختلال رشد گفته می‌شود.

با وجود این‌که اختلال رشد (FTT) بیش از یک قرن است که شناخته شده اما هنوز تعریف دقیقی برای آن وجود ندارد، شاید علت این است که موضوع آن بیش از آن‌که یک بیماری به‌خصوص باشد، وضعیتی را توصیف می‌کند که در آن کودک نمی‌تواند کالری مورد نیاز برای رشد را دریافت کند یا اگر دریافت کرده‌ از آن به طور مؤثر استفاده کند یا آن را حفظ نماید.

FTT یک وضعیت شایع با علل مختلف است، که می‌تواند روی رشد، تکامل و عملکرد شناختی کودک اثرات نامطلوب بگذارد. بهترین تعریف برای FTT رشد ناکافی فیزیکی و وزن‌گیری ناکافی است که با بررسی رشد کودک در طول زمان با استفاده از منحنی‌های استاندارد رشد تشخیص داده می‌شود.

کودکانی دچار اختلال رشد هستند که یا وزنشان زیر صدک سوم یا پنجم برای سنشان است یا سرعت رشد‌شان کاهش یافته، یعنی به میزانی که انتظار می‌رود وزن نمی‌گیرند یا این‌که ابتدا رشد‌شان طبیعی است ولی بعد به میزان 2 صدک یا بیشتر در منحنی رشد سقوط می‌کند. قابل ذکر است که FTT غالباً در کودکان زیر 2 سال تشخیص داده می‌شود.


علل اختلال رشد
علل مختلفی برای اختلال رشد وجود دارد. این علل را به 3 گروه طبقه‌بندی می‌کنیم:
1- شرایطی که باعث کاهش دریافت کالری می‌شوند.
2- شرایطی که باعث افزایش از دست‌ دادن کالری می‌شوند.
3- شرایطی که نیاز به کالری را افزایش می‌دهند.علل کاهش دریافت کالری


بی‌اشتهایی یا امتناع از غذا خوردن ناشی از بیماری‌های مزمن مثل بیماری‌های کلیوی، سرطان، بیماری‌های مادرزادی قلب، بیماری‌های متابولیک، بیماری‌های کبدی، عفونت HIV یا بازگشت اسید معده به مری همراه با التهاب مری
رژیم غذایی نامناسب و فقیر
طرز تهیه ناصحیح شیرخشک (خیلی رقیق یا خیلی غلیظ)
شیردهی ضعیف مادران
ناهنجاری‌های فیزیکی که باعث اختلال در بلع می‌شوند (مثل اختلالات عصبی همچون فلج مغزی، ضربه به دهان، ناهنجاری‌های مادرزادی یا اختلالات مربوط به تحرک قسمت فوقانی دستگاه گوارش)
فقر
استرس و سایر عوامل روانی- اجتماعی غالباً در ایجاد FTT نقش دارند.

برای مثال یک مادر افسرده ممکن است نتواند به طور کافی کودک خود را تغذیه کند یا هنگامی که والدین بیش از حد درباره تغذیه کودک خود نگران هستند و با اجبار سعی به غذا دادن به فرزند خود می‌کنند سبب شکل‌گیری رفتارهای تغذیه‌ای غلط و در نتیجه FTT می‌شوند.علل افزایش از دست‌ دادن کالری بیماری‌هایی که باعث سوء جذب می‌شوند معمولاً با اسهال همراه هستند (مثل حساسیت به پروتئین شیر گاو، حساسیت به پروتئین گندم، بیماری سلیاک، ‌فیبروز کیستیک، بیماری التهابی روده، عفونت‌های انگلی و سایر عفونت‌های روده)
بیماری‌هایی که می‌توانند باعث استفراغ مداوم شوند (مثل تنگی پیلور(خروجی معده)، انسداد روده یا تومور مغزی)
دیابت قندی (با علایم کاهش وزن، پرنوشی، پرادراری) و سایر اختلالات متابولیکعلل افزایش نیاز به کالری (افزایش متابولیسم)
پرکاری تیرویید
عفونت‌های مزمن (کودکانی‌ که دچار نقض ایمنی یا دچار سرطان یا بیماری‌های کلیوی هستند بیشتر مستعد عفونت هستند.)
کاهش اکسیژن خون (مثل بیماری‌های مادرزادی قلب و بیماری‌های مزمن ریوی)


تشخیص اختلال رشد
گاهی اختلال رشد بسیار موذیانه شروع می‌شود به طوری‌ که والدین متوجه هیچ‌گونه مشکلی در فرزند خود نمی‌شوند. اندازه‌گیری منظم وزن، قد و دور سر کودک توسط پزشک و هر بار قرار دادن این اعداد روی منحنی رشد استاندارد و بررسی منحنی رشد کودک در طول زمان روش خوبی است برای این‌که ببینیم آیا کودک به طور طبیعی رشد می‌کند یا نه.

وزن حساس‌ترین معرف وضعیت تغذیه‌ای کودک است و در اثر سوء تغذیه زودتر از همه تغییر می‌کند. کاهش رشد قدی بیانگر سوء تغذیه شدید و طولانی است و سرانجام کاهش رشد دور سر کودک که می‌تواند شاخصی برای رشد مغز باشد، بیانگر سوء تغذیه بسیار شدید و مزمن است. حدود 25 درصد شیرخواران طبیعی در 2 سال اول زندگی از منحنی رشد خود به روی منحنی رشد پایین‌تری سقوط و بعد آن را دنبال می‌کنند. باید توجه شود که این پدیده نباید به عنوان اختلال رشد تلقی شود و یک اتفاق کاملاً طبیعی است. در ضمن شیرخوارانی که مبتلا به نشانگان داون هستند، یا تأخیر رشد داخل رحمی داشته‌اند یا به طور نارس به دنیا آمده‌اند الگوهای رشدی متفاوت از شیرخواران طبیعی دارند.

با تمام این تفاسیر اگر کودکی در طول سال اول زندگی خود به مدت 3 ماه متوالی وزن نگیرد باید به FTT شک کرد. کودکانی که وزنشان به زیر طیف وزنی خاص سن خود سقوط می‌کند یا این‌که نمی‌توانند با سرعتی که انتظار می‌رود وزن بگیرند باید از نظر اختلال رشد مورد بررسی قرار بگیرند. گاهی والدین از این‌که کودکشان خیلی کوچک به نظر می‌رسد و منحنی رشدش هم نزدیک منحنی طبیعی است اظهار نگرانی می‌کنند، اما باید گفت آن‌چه که بیش از همه برای ارزیابی رشد طبیعی اهمیت دارد، سرعت رشد کودک است؛ اگر کودک منحنی رشد خود را دنبال کند (یعنی منحنی رشد بالا و پایین نرود) در آن صورت به احتمال زیاد رشد طبیعی دارد. به ‌خاطر داشته باشید آن‌چه که در این جدول‌ها بیان شده یک راه‌کار عمومی است و کودک شما ممکن است بیشتر یا کمتر از مقادیر عنوان‌شده در سال رشد کند اما در صورتی‌ که در مورد رشد کودک خود نگران هستید و به‌خصوص اگر فکر می‌کنید که کودک شما اختلال رشد دارد حتماً به پزشک مراجعه کنید.

در کودکانی ‌که مشکوک به FTT هستند، پزشک یک شرح حال کامل پزشکی و تغذیه‌ای از پدر و مادر کودک می‌گیرد و با دقت کودک را معاینه می‌کند، ممکن است جهت تشخیص بیماری‌های زمینه‌ای، آزمایش‌هایی نیز درخواست کند.


درمان اختلال رشد
اولین نکته در درمان FTT شناسایی علت زمینه‌ای و اصلاح آن است، اما دو اصل وجود دارد که بدون در نظر گرفتن علت FTT همواره باید به آن‌ها توجه داشت.
1- تمامی کودکان مبتلا به FTT برای دستیابی به رشد احتیاج به رژیم غذایی پرکالری دارند.
2- تمامی کودکان مبتلا به FTT باید به طور مداوم توسط پزشک، پیگیری شوند. معمولاً این کودکان تا زمانی ‌که به رشد مطلوب دست یابند و این روند مثبت حفظ شود، حداقل ماهی یک‌بار توسط پزشک بررسی می‌شوند.
شاید عجیب به نظر برسد که سوء تغذیه یک عامل شایع در اختلال رشد است، اما با در نظر گرفتن این‌که انرژی مورد نیاز شیرخواران تقریباً 3 برابر بزرگسالان است درک این موضوع که شیرخواران چقدر سریع می‌توانند دچار اختلال رشد شوند، آسان می‌شود.


رژیم غذایی پرکالری
کودکان مبتلا به FTT به 150 درصد از کالری دریافتی توصیه‌شده روزانه خود بر اساس وزن (وزن مورد انتظار کودک نه وزن حقیقی) و یا سن نیاز دارند.


انرژی دریافتی توصیه‌شده
در شیرخواران این افزایش کالری دریافتی ممکن است با غلیظ‌تر کردن شیرخشک یا اضافه ‌کردن سرلاک‌ برنج به غذاهای پوره‌شده، صورت پذیرد. در کودکان نوپا (یک تا دو سال) می‌توانیم با اضافه ‌کردن چربی‌های خوش‌طعم مثل پنیر، کره و خامه به غذای کودک کالری دریافتی روزانه را افزایش دهیم (قابل ذکر است که تمامی موارد توصیه‌شده باید تحت نظر پزشک صورت پذیرد).


در این‌جا ممکن است این سؤال برای شما مطرح می شود که آیا دارویی برای درمان FTT وجود ندارد؟
در پاسخ به این سؤال قابل ذکر است که در مواردی‌ که کودک سوء تغذیه داشته باشد پزشک مولتی‌ویتامین مکمل آهن و مکمل روی برای او تجویز می‌کند. در ضمن برخی پزشکان دارویی به نام سیپدوهپتادین را که یک آنتی‌هیستامین و یک محرک ضعیف اشتها است برای بیمار تجویز می‌کنند. از عوارض جانبی این دارو، خواب‌آلودگی، سرگیجه و خشکی دهان است. این دارو با داروهای دیگری چون سایر خواب‌آورها، ضد افسردگی‌های حلقوی و .... تداخل دارد، بنابراین قابل توجه است که هیچ‌یک از این داروها و مکمل‌ها به تنهایی و بدون اصلاح رژیم غذایی نمی‌تواند باعث افزایش وزن شود.


اصلاح روش‌های غذا دادن به کودک
والدین باید کودک را به غذا خوردن تشویق کنند نه اجبار. برنامه غذایی کودک باید منظم باشد. این‌که والدین همراه با کودک غذا بخورند می‌تواند کمک‌کننده باشد. کودک در هنگام غذا خوردن باید کاملاً راحت باشد و بهتر است برای کودک غذایی درست کنیم که مورد علاقه او باشد. برای کودکان مهم نیست که مثلاً در غذایشان چهار نوع مختلف از سبزی‌ها وجود داشته باشد. آن‌چه که در تهیه غذای کودکان مهم است ایجاد تنوع همراه با پوشش دادن گروه‌های اصلی غذایی است. میان‌وعده‌ها نباید قبل از غذای کودک مصرف شود تا اشتهای او کور نشود. آبمیوه‌ها کالری کمی دارند و از جمله مواردی هستند که می‌توانند اشتهای کودک را برای خوردن غذاهای پرکالری از بین ببرند و در نتیجه او را مستعد اختلال رشد کنند. بنابراین بهتر است به جای آبمیوه‌ها از شیر استفاده کنیم.


بستری شدن در بیمارستان
اغلب کودکان مبتلا به FTT به صورت سرپایی درمان می‌شوند و بستری کردن به ندرت لازم می‌شود. وقتی که وضعیت سلامت کودکان نگران‌کننده است یا هنگامی که FTT خیلی شدید است، درمان سرپایی کودک ‌نتیجه‌ای ندارد و باید کودک را بستری کرد. در کودکانی که از خوردن غذا امتناع می‌کنند و در نتیجه میزان کالری توصیه‌شده را نمی‌توانیم از راه دهان به آن‌ها برسانیم، از لوله‌هایی استفاده می‌کنیم که از راه بینی وارد معده آن‌ها می‌شود (Nasogastric tube) و از این طریق غذا را به حالت مایع در طول شب وارد معده آن‌ها می‌کنیم. یا در کودکانی که نمی‌توانند غذا را هضم یا جذب کنند، باید از تغذیه وریدی (total parental nutrition) استفاده شود.


سرانجام کودکان دچار FTT
کودکان دچار FTT عموماً پیش‌آگهی خوبی دارند اما FTT نتایج وخیمی چون کوتاهی قد، اختلالات رفتاری و تأ‌خیر تکامل نیز دارد. عملکرد‌ شناختی (cognitive function)، به ویژه مهارت‌های زبانی در 50 درصد کودکانی که دچار FTT هستند زیر طیف طبیعی است. کودکانی که سنشان زیر شش ماه و زیر یک سال است در معرض خطر بیشتری قرار دارند.

مشکلات رفتاری عمومی تقریباً در 50 درصد از این کودکان وجود دارد. این کودکان به ویژه در رفتارهای مربوط به غذا خوردن و دفع ادرار و مدفوع دچار مشکل می‌شوند. اگر کودک قبل از شش ماهگی دچار FTT شده باشد رشد مغز او دچار اختلال می‌شود و در نتیجه نیمی از این کودکان دچار مشکلات هیجانی و احساسی و همچنین مشکلات تحصیلی می‌شوند که تشخیص به‌موقع و درمان صحیح و کامل FTT می‌تواند از این عواقب وخیم پیشگیری کند. پیش‌آگهی FTT به علت زمینه‌ای عامل آن و همچنین به وضعیت اجتماعی – اقتصادی خانواده نیز بستگی دارد.


چند توصیه برای بهتر غذا خوردن کودک
- باید کودک را به غذا خوردن تشویق کنید ولی هیچ‌وقت با اجبار به او غذا ندهید.
- غذاهایی خوش‌طعم و دلخواه کودک خود را تهیه کنید اما توجه داشته باشید که این غذا تمام گروه‌های غذایی را شامل شود.
- همیشه یک نفر ثابت به کودک غذا بدهد.
- کودک را به سبب غذا خوردن، تحسین کنید.
- سعی کنید که شما هم همراه با کودک غذا بخورید.
- محیطی که در آن به کودک غذا می‌دهید باید آرام باشد مثلاً تلویزیون باید خاموش باشد، تا کودک حواسش به چیزهای دیگر پرت نشود.
- تا آن‌جایی‌که ممکن است بگذارید کودک خودش غذا بخورد.
- میان‌وعده‌ها را باید در زمانی به کودک بدهید که اشتهای او را برای غذای اصلی کور نکند.
- مایعات و به ویژه آبمیوه‌ها را بعد از خوردن غذا به کودک بدهید تا اشتهای او را از بین نبرند.
- به جای آبمیوه و نوشابه از شیر که کالری و پروتئین بیشتری دارد استفاده کنید.


منحنی‌های رشد
پزشکان برای مقایسه یک کودک با کودکان دیگر در گروه سنی مشابه، از منحنی‌های رشد استفاده می‌کنند. با استفاده از این منحنی‌ها پزشک می‌تواند رشد یک کودک را در طول زمان دنبال کند و مشاهده کند که چگونه یک کودک در ارتباط با سایر کودکان رشد می‌کند. این منحنی‌های رشد که با این هدف توسط پزشک استفاده می‌شوند جزء استانداردی از هر جامعه هستند.

چون سرعت و الگوی رشد دخترها و پسرها با هم متفاوت است، منحنی‌های رشد آن‌ها نیز با هم فرق می‌کند. به طور کلی هم برای دخترها و هم پسرها دو دسته منحنی رشد وجود دارد، یکی برای شیرخواران تا 36 ماهه و دیگری برای کودکان و نوجوانان 2 تا 20 ساله. این منحنی‌ها بر اساس اطلاعات جمع‌آوری‌شده از هزاران کودک درهرکشور خاص تنظیم شده‌اند و طیف قد و وزن را در یک سن خاص نشان می‌دهند. به خاطر داشته باشید که تنها اندازه‌هایی که توسط پزشک به دست آمده را باید در میان منحنی‌ها وارد کرد، اندازه‌گیری در خانه غالباً غیر دقیق است و می‌تواند اطلاعات اشتباهی را به شما بدهد.


منحنی‌های رشدی که به طور شایع از آن‌ها استفاده می‌شود شامل موارد زیر است:
برای کودکان 0 تا 36 ماهه:
- قد و وزن برای سن
- دور سر برای سن، وزن برای قد

برای کودکان و نوجوانان 2 تا 20 ساله:
- قد و وزن برای سن
- وزن برای قد
منحنی‌های وزن برای قد برای اندازه‌گیری میزان چربی بدن به کار می‌روند.


و اما صدک
هنگامی‌ که به منحنی‌های رشد استاندارد نگاه کنید، 7 منحنی می‌بینید که همگی یک الگو را دنبال می‌کنند. هر یک از این منحنی‌ها نمایانگر یک صدک هستند: صدک پنجم، صدک دهم، صدک بیست‌وپنجم، صدک پنجاهم، صدک هفتاد و پنجم، صدک نودم و صدک نود و پنجم.

صدک پنجاهم، نماینده میانگین برای یک گروه سنی خاص است. وقتی که پزشک اندازه‌های فرزند شما را روی منحنی قرار می‌دهد می‌تواند آن‌ها را با اندازه‌های میانگین برای گروه سنی او مقایسه کند. این به پزشک کمک می‌کند تا فهمد آیا کودک شما آن‌طور که انتظار می‌رود رشد می‌کند یا نه.
برای بهتر متوجه شدن آن‌چه گفته شد به این مثال‌ها توجه کنید: اگر اندازه دور سر شیرخوار شما در صدک نودم باشد، به این معنی است که اندازه دور سر او از اندازه دور سر 90 درصد از شیرخواران همان سن در کشور بیشتر است و فقط 10 درصد از شیرخواران همان سن، دور سری بیشتر از کودک شما دارند.

مثال دیگر این‌که اگر وزن یک کودک 4 ساله در صدک بیستم باشد به آن معنی است که حدود 80 درصد از کودکان همان سن او (4 ساله) وزنی بیشتر از این کودک دارند و 20 درصد از کودکان همان سن کمتر از این کودک وزن دارند. بالا یا پایین بودن در منحنی‌های رشد لزوماً به معنای وجود مشکل نیست، مثلاً کودکی که دور سر، وزن و قدش همگی روی صدک نودم هستند یک کودک طبیعی است که به طور کلی بزرگ است. یا کودکی که وزنش روی صدک بیستم است و پدر و مادری دارد که قد و وزنی کمتر از میانگین دارند باز هم یک کودک طبیعی است البته تا زمانی‌ که این منحنی را دنبال کند. گاهی اوقات اندازه‌های یک کودک در طول زمان به یک منحنی پایین‌تر سقوط می‌کند یا به یک منحنی بالاتر افزایش می‌یابد.

گاهی هم اندازه‌های کودکی در دو منتهای‌الیه منحنی‌های رشد قرار می‌گیرد (یعنی زیر صدک پنجاهم یا بالای صدک نودوپنجم). برای مثال کودکی که منحنی رشدش به زیر صدک پنجاهم سقوط کند کم‌وزن تلقی می‌شود یا کودکی که منحنی رشدش بالای صدک نودوپنجم است اضافه‌وزن دارد.

پزشک می‌تواند به راحتی منحنی رشد کودکتان را برایتان تفسیر کند. قابل ذکر است که هرچند منحنی‌های رشد ارزش زیادی دارند ولی هم پزشک و هم والدین باید مواظب باشند که روی هر بار اندازه‌گیری تمرکز نکنند و بر اساس آن تصمیم نگیرند بلکه آن‌چه که مهم است روند رشد کودک در طول زمان است. بررسی منحنی رشد در طول زمان الگوی رشد کودک شما را نشان خواهد داد که این الگوی رشد نشان می‌دهد کودک شما در ارتباط با کودکان هم سن‌ و سالش چگونه رشد می‌کند یا این‌که نسبت به اندازه‌های به‌دست‌آمده از معاینه قبلی رشدش چه تغییری کرده است. این اطلاعات برای مشخص کردن این‌که فرزند شما به طور طبیعی رشد می‌کند یا نه خیلی بیشتر از اطلاعات به‌دست‌آمده از یک‌بار اندازه‌گیری، ارزش دارند.